Como faço para escrever Enfermagem sabão Notes

? Uma enfermeira escreve o SOAP ( Subjetivo , Objetivo , Avaliação , Plano ) aponta para documentar sinais e sintomas de um paciente , para criar um diagnóstico de enfermagem e para fornecer um plano de tratamento. As notas SOAP são parte do registro médico e jurídico de um paciente. Enfermeiras gravar todas as observações e intervenções para fornecer uma imagem da condição do paciente, o que ajuda a fazer um diagnóstico. As notas SOAP também fornecer um registro para avaliar success.Things tratamento que você precisa

caneta ou lápis

papel

computador

Estetoscópio

Lab resulta

enfermeira

de raios-X

tomografia computadorizada

MRI

PET varredura

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1 Grave a queixa do paciente .

Registe a informação subjetiva — o “S” no SABÃO — documentar sintomas e queixas como relatado pelo paciente em suas próprias palavras. Incluir exemplos de sintomas, tais como dor, vômitos e diarréia. Documentar a freqüência , o aparecimento , a localização ea duração dos sintomas.

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Tome as medições e sinais vitais , tais como a saturação de oxigênio, pressão arterial e pulso para documentar informações objetivas . Este é o “O” em SOAP. Inclua sinais mensuráveis ​​, tais como resultados de testes de laboratório , sinais vitais , peso e altura , na seção objetivo dados.

Realizar um exame clínico cabeça-de -toe de sistemas do corpo do paciente para descartar vários diagnósticos . Os achados de exame de documentos na seção “O” .

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Oferecer um diagnóstico de enfermagem na seção de avaliação ” A” ou, o que inclui informações tanto subjetiva e objetiva. Confirme e sintetizar as notas subjetivas e objetivas para criar dados de avaliação . Gravar um diagnóstico de enfermagem , como ” em risco de uma infecção sexualmente transmissível “, nesta seção.

Record, por exemplo, ” paciente se queixa de falta de ar ” na seção subjetivo. Documento ” paciente é sibilância em lobos superiores esquerdo e direito à ausculta ” na seção objetivo após a realização de um exame clínico. Record ” paciente está com falta de ar ” na seção de avaliação como a confirmação dos dados informados nas seções subjetivas e objetivas .

4 Documento todas as terapias do paciente e medidas de acompanhamento. Documento

o “P “, que é o” plano ” do tratamento, por último. Ações de tratamento de longo e de curto prazo de registro, como ” terapia com antibióticos “, “follow -up de raios-X em três semanas”, ” educação do paciente sobre a inserção do cateter Foley ” ou ” fisioterapia consultar . ”

Incluir medidas de alívio ou ações que pioram os sintomas do paciente . Fornecer uma avaliação do sucesso ou fracasso de intervenções de tratamento .

5 Grave todas as intervenções .

Notas SABÃO documento no computador ou em pen no prontuário do paciente por protocolo de documentação da sua instituição . No caso de uma ação judicial, notas SOAP podem ser usadas em tribunal para fornecer um registro de diagnóstico e tratamento da equipe de saúde.