Como Escrever Novelas Notas eficazes
Uma nota SOAP é um relatório básico de consultório médico de acompanhamento em um paciente estabelecida. Já deve haver uma História e Física ou consulta inicial no prontuário do paciente; a nota SOAP deve adicionar novas informações sobre o progresso do paciente e condição atual. SOAP é um acrônimo para as quatro seções do relatório : subjetiva , objetiva , avaliação e plano. Instruções
Subjetiva
um
Iniciar uma entrevista com o paciente.
2
Pergunte como velhas questões estão chegando e se existem novas queixas .
3
Procure detalhes . Faça perguntas como : quando isso acontece? Como você se sente ? O que você fez ? Quantas vezes ? Onde dói ?
4
Pergunte o que outros médicos que o doente tenha visto. Pergunte o que os outros médicos ou enfermeiros ter dito a ele .
5
Descubra o que é novo ou que mudou na vida do paciente . Pergunte como ele está afetando sua saúde e estado de espírito.
Objetivo
6
Obter informação objectiva através da observação e testes. Os dados será um registro do que você observar e que os testes mostram
7
Comece com os sinais vitais do paciente : . . Altura, peso, pressão arterial, pulso , temperatura
8
Realizar um exame físico básico, da aparência geral de reflexos, e anote tudo o que mudou desde a visita anterior.
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Adicione quaisquer novos dados concretos , tais como resultados de laboratório , para o recorde do paciente.
Avaliação
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Avaliar as informações que você obteve.
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fazer um diagnóstico, ou gravar o que você suspeita .
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Resumir ou até mesmo lista de problemas em curso com o estado atual do paciente – estáveis , progredindo , melhorado, resolvidos e assim por diante – e todas as novas denúncias
Plano.
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Grave o que você pretende fazer com as informações que você obteve
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incluem mudanças de medicação – . iniciado, descontinuado, aumentou , diminuiu – e encaminhamentos para especialistas, exames solicitados , recomendações e instruções para o paciente.
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Estado quando ou se o paciente deve retornar para acompanhamento
