Enfermagem Documentação do Processo

“Se não foi documentada , não foi feito. ” Este ditado de enfermagem comum é palavras a viver perto .

Documentação adequada é essencial para proteger a si mesmo em sua carreira de enfermagem e essencial para a segurança do paciente . Deve ser verdadeiro , legível, e acima de tudo, abrangente . A única coisa que seria impróprio para incluir em sua documentação é algo que não é verdade. No caso de uma ação judicial , os advogados irão examiná-lo fortemente , à procura de qualquer erro que pode encontrar para ajudar a provar o seu caso . Funcionários do governo de organizações como JCAHCO e CMS irá rever a documentação para ver se você — e, por extensão , o seu empregador — estão fornecendo cuidados de saúde de qualidade. Você nunca pode ser muito profundo , e nenhum evento é muito pequeno ou insignificante para incluir em seu mapeamento . Cada orgainization saúde tem o seu próprio sistema de documentação , se é informatizado ou papel , mas há alguns passos simples que você pode seguir onde quer que esteja . Instruções

Avaliação

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Escreva sua avaliação. Na avaliação , de discutir o problema do paciente e os resultados que você obter a partir de um exame físico. Incluir dados objetivos e subjetivos , mas manter os dois tipos separar . Dados objetivos é numérica e coisas que você pode ouvir, sentir e ver, como sinais vitais , sons de respiração ou a sensação de pele do paciente . Dados subjetivos envolve sentimentos gerais , como quando o paciente diz: “Eu apenas não pode manter qualquer coisa para baixo . ” Certifique-se de abster-se de suas próprias teorias sobre o que está acontecendo. Por exemplo, se o paciente está com dor no peito , não diga “Eu acho que o paciente está tendo um infarto do miocárdio ” , porque há muitas razões pelas quais peito de alguém pode ferir . Sua avaliação deve ser apresentada de uma forma sistemática , organizada da cabeça aos pés . Não deixe qualquer sistema do corpo para fora , porque isso sugere que você não analisou essa área.

2

Descreva as suas intervenções. A resposta é onde você descreve as ações que você tomou com base nos dados que você obteve a partir de sua avaliação. Não deixe nada fora. Lembre-se, se não foi documentada , não foi feito. Inclua todas as conversações necessárias com outros profissionais de saúde , especialmente o médico. Incluir com quem você consultou , o que você disse a eles e quais as suas respostas foram . Se a medicação foi dada , a lista de nomes de fármacos , o tamanho da dose , e o método e o tempo de administração . Outras ações, como o ” paciente reposicionado em seu lado direito ” ou ” paciente retornou para a cama “, devem ser listados também. Inclua todos os testes de diagnóstico resultantes da sua avaliação também.

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Avaliar suas ações. A avaliação relaciona a eficácia de suas intervenções , descrevendo a resposta do paciente a elas. Como nas etapas anteriores , a lista de tudo o que aconteceu . Seja bem específico , e vê sua escolha palavra. Evite frases como “Nós não conseguiu converter o paciente a um ritmo cardíaco normal. ” Neste exemplo , ele diz a uma pessoa lendo a carta que você nem sequer tentar desfibrilar alguém que estava em parada cardíaca. Em vez disso , diga algo como “Seis choques totais entregues via desfibrilador; paciente permaneceu em fibrilação ventricular. ” Não se preocupe se algo não funcionou. Cada paciente é diferente . Além disso, você não é o único membro da equipe de saúde. O importante é mostrar-lhe reconhecida a necessidade de intervenção e tomou as medidas apropriadas. Se um problema persistir, você pode começar todo o processo novamente .